现代医学理念下的忧郁症 在格雷辛格的影响下,忧郁症全面进入医学领域。福柯在他二十世纪最具影响 力的精神病史学中提到,忧郁症与殖民主义有关系,是殖民统治者统治阴谋的一部 分,也是掌握权力的资产阶级对卑贱的下层阶级建立的防线。他们把那些觉得日子 难过到是种“病”的人归为一类,借此将他们与社会区隔开来,统治阶级可强加不 人道的社会压力和困境,还可防止下层社会中较无自制力者的反抗。如果工业革命 的无产阶级受到强大的压迫,他们之中的那些濒临自残的人应该从社会消失,免得 其他人看到他们的惨况而起来革命。 福柯的确是博学多闻,但他造成的影响比他研究的人还疯狂。忧郁的人不会引 起革命,因为忧郁者根本起不了床和穿上鞋袜。我在志得意满的时候比陷于忧郁的 时候更有参加革命运动的力气。真正的忧郁症患者不会进了疗养院才不被看到,他 们从来不会被人看到,因为他们的重病切断他们与其他人的接触和情义。无产阶级 (当然,还有其他阶级的人)对严重忧郁症患者的一般反应是厌恶和不适。不曾受 此病症所苦的人不喜欢看到这些病患,因为这会使他们感到不安并引起焦虑。说病 患是“被赶出”他们生活的环境是违背现实的,现实是生活环境排斥他们,向来都 是能把他们赶多远就赶多远。没有一个守旧的国会议员会走到城市街头,教唆病人 进疗养院,塞满疗养院的病人都是被他们的家人送进去的。企图找到社会共谋者, 就像把所有人都是自然死亡的社会,写成克里斯蒂(著名侦探小说家)的小说一样 荒谬。 疗养院人满为患在某种程度上是维多利亚时代末期常见的体制异化的结果,从 社会秩序的中坚(如但尼生和卡莱尔),到热情的改革者(如狄更斯或雨果),以 及社会颓废派边缘人(如王尔德或豪斯曼)都曾以各种文体详细谈过这点。卡莱尔 的《衣裳哲学》记录了拥挤世界中的异化,一种集体的忧郁症,预示了布莱克特和 加缪的作品。“对我来说,宇宙充满着声音,生命的、毅力的、决心的、甚至是敌 意的声音:宇宙是巨大、无生命、浩瀚的蒸汽机,转动着,无情冷漠,将我一点一 点地磨碎。”后面又写道:“我活在不停息、无止境、令人憔悴的恐惧中。不明的 颤抖、无力、恐惧:好像天上和地下的东西都可以伤害我;好像天与地是吃人怪兽 的无边大嘴,我在其中颤抖着,等着被吞噬。”在悲伤的时代,生活本身即是重担, 要如何熬过?美国哲学家詹姆斯最直接地谈到这个问题,明确指出现代主义时代初 期异化的来由,是因为人们对超越一切、疼爱世人的上帝的信仰,已经溃决。虽然 詹姆斯本人坚持个人信仰,但他也是无神论的激进宣扬者:“在我们的十九世纪,” 他写道:“我们有进化论,我们有机械哲学,可以充分了解自然,倾心地崇拜所有 其地位大到能让我们表达崇拜之情的上帝。对于这种娼妓,我们不该献出忠诚。” 他曾对一群哈佛的学生演讲:“你们之中有不少学哲学的学生,已自行了解到太多 的无神论和虚幻之物,这将会把你们根深蒂固的思想连根挖起。”他提到科学的大 胜利:“自然的物理秩序,若像科学所知的那么简单,是无法向任何人揭示和谐的 精神意图的。那只能说是天气而已。”这就是维多利亚时代忧郁的本质。整个人类 历史,对上帝信仰或多或少都有改变,但放弃上帝的概念和人生忍受痛苦之目的的 意义,这比觉得自己被全能的上帝遗弃更令人难过。相信自己被极度地憎恶是一种 痛苦,但是相信自己等同于巨大的虚无则是一种寂寞,这是古人无法想象的感受。 阿诺德(英国诗人、评论家)谈到这种绝望: 这世界,看起来 横陈在眼前,好似梦想之国, 如此多彩,如此多姿,如此崭新, 没有欢乐,也没有爱,没有光明, 没有真实,没有宁静,没有解除痛苦的余地; 我们身在幽暗的平原 奋战与飞翔的模糊之警铃声掠过, 愚昧的军队在这里被黑夜击溃。 这就是现代忧郁的形式,失去上帝的危机比遭到上帝诅咒的危机更常见。 如果说詹姆斯阐释了以往被视为真理事实与哲学发现之间的哲理鸿沟,那么, 杰出的医生毛兹利就阐释了忧郁所导致的医学鸿沟。毛兹利首先提到有一种忧郁是 可自行感知到但无法自行解决的。“哭泣是自然的事”,毛兹利说,“但是因为一 只苍蝇停在前额上而突然哭泣就不是自然,我认识一位忧郁的男士即是如此。‘忧 郁’就像一片落在他与‘客体’之间的面纱。了无生趣比任何一种厚面纱更能遮蔽 他与客体。他的状态是觉得自己张惶失措和莫名其妙。在不需要宗教的许诺与哲学 的慰藉的时候,它们特别能激励人心;在最需要它们帮助的时候,却一点帮助也没 有。对忧郁的人来说,它们是无意义的字眼。那不是真正的精神障碍,而是内心深 处的痛苦使精神失去了功能。不过,忧郁者比真正的疯狂者更痛苦,因为他们的心 智还能完整地感知自己的悲惨状态,所以他们更有可能自杀。” 曾写过关于疯狂与精神官能症著作的萨维吉,终于提出了哲学与医学需要沟通 的看法。“那么看或许很省事,”他写道:“但是把身体和灵魂、生理症状与心理 症状分别看待,并不是哲学的方法。忧郁症是心理低潮的状态,在此状态下,无论 从表面的原因或其呈现的独特形式来看,产生的悲伤都不合理,这种心理的痛苦与 生理的变化有关,与环境无直接关系。到达溶解饱和度的苦闷,以妄想的结晶明显 呈现出来。” 二十世纪在忧郁症的治疗与了解上,有两项重大的运动。一项是精神分析,于 最近数十年发展出各种精神社会科学理论。另一项是精神生物学,是更绝对的分类 法的基础。二者有时候看起来是完全合理可信的,有时候看起来又是十足的荒谬可 笑。二者都有一定分量的真知灼见,也都有可笑的说法;二者都进行了近乎宗教的 自我神秘化,使其出现于人类学、心脏医学或古生物学中,成为天大的笑话。真实 的情形显然是结合两派思想的精华,虽然综合二家说法也不等于全部的真理,但二 者相互激烈的争斗,因而造成过头的言论,这比伯顿于十七世纪写的《忧郁的剖析》 更缺少科学性。 现代有关忧郁症的思想,最早起源于弗洛伊德1895年发表的《给弗里斯的信》。 弗洛伊德所说的潜意识,取代了灵魂的观念,建立起忧郁症的新病源与病因的说法。 同时期,克拉培林提出了他的精神障碍分类法,定义了我们现今所知的忧郁症。这 两个人正是心理学与生物化学的疾病解释法的代表,形成心理健康学派的分裂,现 在我们正努力填补二者的裂缝。虽然这两派忧郁症说法的间隙伤害了现代对忧郁症 的思考,但就个别来说,仍是十分重要,若非二者同时发展,我们也没办法起步追 求那种结合二者的智慧。 心理分析的想象架构已经发展了许多年,尽管形式十分扭曲。精神分析和以前 曾经流行过的放血疗法有很多相似之处。二者都是假设心中有什么东西阻碍了心智 的正常运作。放血疗法是去除身体里的毒性体液,精神分析治疗法是借由把遗忘或 压抑的精神创伤从潜意识中释放出来,以解除其影响力。弗洛伊德说忧郁是一种哀 痛的形式,因失去原欲、食欲或性欲的感觉而生成的。“有欲望的人很容易产生焦 虑的精神官能症,”他写道:“失去欲望的人则会倾向于忧郁。”他称忧郁症为 “邻近刺激的吸入效果”,会产生“内出血”、“伤害”。 第一个条理分明地解说精神分析的人不是弗洛伊德,而是亚伯拉罕,他在1920 年对此主题发表的论文至今依然具有权威性。亚伯拉罕首先明确描述了焦虑与忧郁 ——“相互关联,在恐惧和悲痛上是一样的。我们恐惧即将来临的灾祸,我们悲痛 过去发生的事。”所以焦虑是苦恼于即将发生的事,忧郁是苦恼于过去发生的事。 亚伯拉罕认为,两种状况会伴随而来,要找出精神压抑,不可能排除未来或过去。 焦虑发生于想要自己没有的东西却又不努力获得的时候;而忧郁则发生于想要什么 东西,努力争取却失败的时候。忧郁症发生于一个人的恨妨碍了爱的能力的时候。 拒绝爱的人会偏执地认为全世界都在找他的麻烦,所以他恨全世界。他不愿对自己 承认这种憎恨,因而发展成为“不完全压抑的虐待狂”。“只要是有大量压抑的虐 待狂,”亚伯拉罕说:“就有同样严重的忧郁感。”这类病人通常不清楚这点,他 会因虐待的心态所产生的忧郁而得到某种程度的快感。亚伯拉罕开始对一群忧郁症 患者进行精神分析,宣称他们有显著的改善,不过病人是真的领悟而得到救赎,还 是因这些理论而得到舒缓,就不得而知了。最后,亚伯拉罕认为,会造成忧郁的精 神创伤,也会引起其他症状,而且“我们完全不清楚,为什么有些人会往某方向发 展,但其他人却往另一个方向发展”。用他的话来说,这是“医疗怀疑论的绝境”。 六年后,弗洛伊德写下了简短而颇具创见的短文《丧悼与忧郁》,这篇文章所 提出的见解可能是现代对忧郁症最有影响力的。弗洛伊德质疑所谓忧郁症的一致性 :忧郁症的定义“即使在分类心理学中也常变动”。弗洛伊德问道,我们要如何论 断这个事实:我们急于舒缓的忧郁症的多种症状,也同样发生于丧痛中?“我们从 来不会把丧悼当成一种病态,并将丧悼者送去治疗……我们却把任何带有忧郁的介 入都视为是不可取的,甚至是有害的……其实这只是因为我们非常了解要如何解释 这种对我们来说似乎不算病理的状态。”这并非必然的事实:《新英格兰医学杂志》 最近有篇论文认为“因为一般的丧亲事件可导致重度忧郁,只要丧悼者的忧郁症状 超过两个月未改善,就该入院治疗”。不过,忧郁症患者伤害了自己的自尊心。 “丧悼的时候,”弗洛伊德写道:“世界变得消沉而空虚;忧郁的时候,是自我本 身‘变得消沉而空虚’。”丧悼者是因真正发生的死亡而忧伤;忧郁症是因不完美 之爱的摇摆不定而引起的。 没有人会自愿放弃他渴求的东西。失去自尊必定是情非所愿的,弗洛伊德认为 那也是潜意识——因为显意识中失去的痛,通常会随时间而平复。弗洛伊德指出, 忧郁者的自责其实是对世界的谴责,而自我被分成两部分:指责的自我出言威吓, 被指责的自我惊恐畏缩。弗洛伊德发现了忧郁症状中的冲突:例如,被责骂的自我 想睡觉,但恐吓的自我以失眠来作为惩罚。忧郁在这里其实是人或自我的一致性的 崩溃。因为被所爱客体的摇摆不定激怒,忧郁症者采取了报复行动。他把怒气转向 自己,以避免伤害所爱的人。“这就是虐待狂,”弗洛伊德写道:“也只有如此才 能解决难题。”连自杀倾向也是针对他人的虐待,转向回到自己身上。自我的分裂 是一种把所爱之人内化到自我中的方法。如果责备自己,你的感情给予对象一定存 在;如果你责备别人,而这个人已经死亡或离开,你就没有感情给予对象。“借着 逃到自我里,”弗洛伊德写道:“爱避开了消灭。”自责式的自我中心症,是无法 忍受失去和被背叛的结果,并且可能造成忧郁症的症状。 亚伯拉罕回应了《丧悼与忧郁》一文,指出忧郁有两个阶段:失去所爱对象, 和所爱对象借由内化而复活。他把这种失常者视为先天造成的结果,对失去母亲乳 房的原欲依恋,一种初生期自怜的伤害,因为被母亲排拒或感觉被母亲排拒,也是 最早感到失望的一种反覆的模式。他写道:“忧郁低潮的侵袭,即是被爱的失望召 唤出来,”然后忧郁者就会为争取注意而“疯狂”。 但把弗洛伊德和亚伯拉罕的见解套进一个人的生活中却并不困难。我第一次崩 溃是因为母亲的死而茫然不知所措,无论在梦中、想象中还是写作中,我都已经将 她放在我的自我里。失去她的痛苦令我狂躁凶暴。我还悔恨曾经对母亲造成的痛苦, 哀叹在我心中挥之不去的复杂感情,她的死结束了我们的关系。我相信冲突与自责 的内心世界在我的崩溃中扮演十分重要的角色——这都写在我发表的一部小说里。 我悔恨自己一步步暴露隐私,因为母亲极重视沉默。无论如何,我决定发表,这让 我有一点释放心中恶魔的感觉。但这也让我觉得好像是在蔑视母亲,我为此感到有 罪。当高声朗读这本书,公开宣布我干的好事时,自责就开始吞噬我;在这种情形 下,我愈是希望不要想起母亲,内化“所爱客体”就愈是长驱直入。我第一次崩溃 的第二个原因是对浪漫爱情的失望;第三次崩溃是失恋所引发的,我在这段变情中 投入了所有的信心与希望。这一次没有太多复杂的因素。虽然朋友说我有点狂暴, 但我的感受是绝望与缺乏自信。我用指责别人的方式指责自己。我把注意力放在那 些我希望引起他们注意的人身上,他们不存在,但依然活在我心中。我的焦虑似乎 非常接近我童年的原型和失去母亲的故事。啊!我的内化虐待狂太多了! 著名的精神分析提倡者都对这些主题提供了更细致的说法。克莱茵指出每个儿 童都要经历失去哺育他的乳房这件事。婴儿渴求吮乳和得到回应而满足,是极乐的 感受。只要听过婴儿要求滋养的哭喊就知道,这时候若不给他需求的东西,将会造 成他难以遏止的暴怒。在写这本书的时候,我的侄子刚好出生,我把他人生第一个 月的吵闹与满足想象为我的情绪,居然十分类似,还发现当他的母亲把他与乳房分 开时,他眼中有几秒神似忧郁的表情。这本书即将完成时,正值断奶期的他也因为 必须放弃乳房而不快。“我认为,”克莱茵写道:“婴儿忧郁的处境正是儿童成长 的主要处境。儿童能否正常地成长并培养出爱的能力,很大程度上要看他的自我如 何克服这段处境。” 法国的精神分析家更向前跨了一步。哈森以拉康对人类的神秘结构法来谈忧郁, 他认为忧郁是第三种激烈的情绪,和激发忧郁的爱与恨一样强烈、急迫,三者十分 类似。对哈森来说,没有所谓无焦虑的自发性。哈森说,在忧郁时,我们会急切地 避开其他人,并觉得自己和世界没有了联系。对他人的渴求是原欲的天性;因为我 们在忧郁时感受不到他人的存在,所以就没有渴求的基础。我们会忧郁并不是因为 我们离渴求之物很远,而是因为我们感受不到自己和他人的联结。 弗洛伊德是精神分析之父,克拉培林是精神生物学之父。克拉培林区分了后天 与先天的心理疾病。他相信所有的精神障碍都有特殊的内在生物化学成分。他说有 些疾病是长期的,有些则会自然复原。克拉培林为混乱的精神障碍世界带来秩序, 认为有些精神病症有特点、容易定义、可区分,每种都有其不同的特性,而最重要 的是,可根据时间来理解可预测的结果。这种基本的主张可能有误,但给了精神科 医师极有用的基础,让他们可根据显现的症状来下手。 他把忧郁症分为三种类型,认为三者有关联。他写道,最轻微的一种“会逐渐 出现精神的怠惰,思考困难,病人会发现自己很难下决心和表达自己。他们阅读或 日常交谈时很难跟着思绪走,对周遭的事物无法产生兴趣。思考的过程明显迟缓; 他们讲不出话;没有主意,没有思考。他们看起来迟钝又懒散,自认为无力、疲惫。 病人只看到人生黑暗的一面”等等此类。克拉培林的推论是:这种形式的忧郁,行 为模式大同小异,会逐渐复原,时间从数月到一年多。第二种类型症状包括消化功 能差、皮肤失去光泽、头脑麻木、做焦虑的梦等等。“这种忧郁症有多种变化,有 部分会减轻,复原得非常缓慢。时间长达六到八个月。”第三种症状包括“梦境般 的妄想与幻觉”。这种通常是长期的心理状况。 整体而言,克拉培林认为:“预后诊断并不乐观,因为只有三分之一的康复率, 另外三分之二会持续恶化。”他的处方是“静养”,“逐渐增加鸦片或吗啡的剂量,” 以及各种饮食限制。他列举了忧郁症的成因:“主要是有缺陷的遗传,百分之七十 至八十的病例是如此,”他的推论是:“外在因素除了行为之外,酒精过量可能最 明显,其他还有受到惊吓、穷困和严重的疾病。”这里没有多少空间可以放进像人 格分裂或口腔对乳房的依恋之类纠缠不清的原理。克拉培林让诊断变得更加明确, 他的一位同辈说这是“逻辑与美学的必须”。虽然这种明确令人心安,但大部分却 是有误的,克拉培林甚至在1920年承认他的假设只在有限条件下才能成立。他开始 愈来愈相信精神障碍都是复杂的。加拿大的医生奥斯勒在著作中提出新的想法: “别告诉我的病人生了哪种病,告诉我是哪种人生了哪种病!” 梅耶是美国的瑞士移民,深受詹姆斯与杜威等美国哲学家的影响,倾向于实用 主义的方法,他对克拉培林和弗洛伊德的观点不屑一顾,并持完全相反的观点。他 的原理也很明确,合理到好像是老生常谈。梅耶以坚决的口吻谈到克拉培林:“他 尝试解释一种歇斯底里的癫痫或妄想症的病源是假想的细胞变化所引起的,我们无 法理解或证实,以现在的组织生物学,这是全无根据的作法。”他把这种科学的伪 精确形容成“神经学里的同义重复”。另一方面,他也觉得精神分析的狂热风潮十 分唠叨又愚蠢:“只要发明一大堆新名词,就可以立刻达到复仇的目的,”他说: “对于说人类一定是什么或应该如何运作的整套理论,我以常识来看,无法毫不保 留地全盘接受。”他发现“避开没用的猜谜游戏才能产生强大的新活力,”他最后 问道:“如果机能障碍的病人会提供我们明白又可掌控的事实,那我们在‘精神障 碍’上,为何不坚持这点呢?”这是精神病学走向动力治疗的开端。梅耶相信人的 适应力是无限的,这种适应力表现在思考的可塑性之中。他不相信所有病人的经验 都可以被定义得一清二楚:他相信治疗必须以了解病人的特质为基础,他告诉学生, 每个病人都是“大自然实验的结果”。病人或许有天生的体质,但天生的体质并不 代表一定无法改变。梅耶后来成为约翰·霍普金斯大学(这所学校是当时美国最高 医学学府)的精神病学首席教授,训练出一个时代的美国精神科医师;他的妻子, 玛莉·布鲁克斯·梅耶,则成为世界著名的精神学社会工作者。 梅耶结合了弗洛伊德的童年经验决定说,以及克拉培林的遗传决定说,加上美 国独有的行为控制说。梅耶最大的贡献是他相信人有改变的能力:人不只是可以放 下错误观念,以医药摆脱生物学命中注定的说法,还可以学习如何避免会导致精神 障碍的生活。他对社会环境非常感兴趣。当时美国这个怪异的新兴国家吸引了无数 人,人们对自由女神像充满向往,想来此地重新改造自己,这在他眼里是十分恐怖 的。他把外科医生称为“手工工作者”,内科医生为“医学使用者”,而精神科医 生则为“传记使用者”。在快去世时,梅耶说:“医术的目标很奇怪,是要尽量让 自己成为不需要的东西:它对生活造成的影响,是让今天的医术成为明天的常识。” 这就是梅耶努力的目标。读过他的著作后,会发现其中对人类经验的解释,正是把 杰斐逊、林肯等政治家的理想,及霍桑与惠特曼等文艺人士的理想,实现于医疗领 域。这是平等与单纯的理想,多余的枝节都要去除,以找到每个人真实的人性。 忧郁症之精神分析与生物化学的新发现,加上进化论,使人类再度疏离化和异 化。梅耶在美国病患身上的努力是非常有价值的,但他的理念在欧洲并不完全得到 认同。欧洲大陆反而在二十世纪中期孵育出以孤绝为基础的新哲学,特别是加缪、 萨特和贝克特等人的存在主义思想。加缪的荒谬思想既没有给一个人活下去的理由, 也没有给人一个结束生命的理由,而萨特则投入到更绝望的世界里。在萨特第一本 谈论存在之绝望的著作里,他描述了许多现代典型忧郁症的症状。“发生在我身上 的事,”这位写出《恶心》的伟人说:“我完全无法质疑。那像生病一样,它不似 寻常的确定事物,也不像明白易懂的事物。它十分狡猾,一点一点地冒出来;我只 是觉得有点怪异,有点不舒服,如此而己。一旦巩固了地盘,它就不肯走了,它静 静地呆着,我说服自己什么事都没有,那种恐慌是错觉。现在它开始发作了。” 他接着说:“现在我知道了,事情完全只是表象——而在背后,是一片虚无。 我存在——这世界存在——我也知道这世界存在。如此而己。对我来说没什么两样, 这让我吓坏了。”最后他说:“我苍白的倒影,在意识中摆动着……突然间‘我’ 愈来愈苍白,愈来愈苍白,消失。”这是意义、人对其他所有事物之义的终结。自 我变小的方法比“我”消失更好,这能解释得清吗?比起贝克特更具影响力的著作, 《恶心》描绘的还算是极为欢乐的景象,贝克特的作品里,无论是工作还是别的什 么,都不能给人一点暂时的救赎。对贝克特来说,感觉是一种诅咒。他在一本著作 中写道:“但是无论我出生与否,存在与否,我现在已死,或只是渐渐死去。我永 远在做我做过的事,不知道我在做什么、我是谁或我在哪。”另一本书里,他提到 了原因,“眼泪从我睁大的眼睛里流到脸颊。为什么我会流泪?一次又一次。眼前 没什么好悲伤的。或许是因为大脑液化了。过去的欢乐从记忆中溜走,好像从来没 发生过一样。若我完成另一个自然的动作,那都是无意识中做的。”还有谁比他更 落寞? 二十世纪中期,忧郁症的神经科学遭遇了两个难题。其一,情绪状态在大脑中 是以电流还是以化学的方式传动。最初的假设是,若大脑中有化学作用,就会产生 附带的电流作用,但没有证据可支持这个论点。其二,从体内产生的内因性神经忧 郁症,和没有内在影响的外因反应性忧郁症,两者有何差别。内因性忧郁症似乎都 是外在突发因素引发;外因反应性忧郁通常是对环境产生苦恼反应的一段时间后的 结果,它间接影响了内在。不同的实验“证明”了某种忧郁症会对某种疗法产生反 应,另一种忧郁症对另一种疗法有反应。一直到二十世纪的最后二十几年,才有人 想到所有忧郁症都是起源于遗传和环境的交互作用。 虽然这些研究对问题的思考都存在局限,但许多老问题没解决也是原因。忧郁 症患者不愿承认他们遭遇了别人也碰过的烦恼后崩溃的说法。社会大众喜欢说忧郁 症是内在化学作用所引起,这种化学作用不知为何让人无法控制烦恼。就像中世纪 的人得了这种病会羞愧地躲起来,二十世纪下半叶的人也一样——除非他们可以宣 称那是内因性忧郁症,不是被外在因素击倒,只是因为基因的控制,没法减轻症状。 就因为这种关系,所以现在抗郁剂非常流行。因为抗郁剂是对精神起作用,加上我 们对它的了解相对来说有些不足,所以这种药一定会影响到某些我们无法以心智控 制的身体机制。抗郁剂和拥有私人司机一样地显得奢侈和豪华:你只要在后座坐下 来,放轻松,让某人或某种东西面对交通信号、警察、坏天气、交通规则和难走的 路即可。 抗郁剂发明于二十世纪五十年代初。关于它的发明故事,最有趣的一种版本是, 有一群病人因肺结核而被隔离,服用结核病药物Iproniazid——这种刚合成的药本 来是想用来治他们的肺病,却令他们奇妙地狂喜起来。过了很久之后才开始用于忧 郁症治疗(它对肺结核效果并不明显),也就是说,它的发明早于医学发现它的作 用。其实,这个大发现是起自于克来因(他是美国人,发现了Iproniazid,一种单 胺氧化酶抑制剂)还是路利与撒哲(他们也是美国人,很早就发现Iproniazid有不 错的效果,但也不知道它的作用原理),还是孔恩(在德国工作,发现了Iproniazid, 一种三环抗郁剂),这变成了涉及民族尊严的争议。由于Iproniazid会造成黄疽, 药品推出上市没多久就全面回收。Isoniazid 从来没有大量上市。另一方面,Imipramine 已是世界卫生组织认可的抗郁剂,在百忧解出现之前,它是全世界首选的抗郁剂疗 法。孔恩对这种药物的兴趣是以分类为出发点;他认为这种药可用来区分忧郁症类 型,自克拉培林以来,德国研究者便对此十分着迷。克来因是从心理分析着眼,在 他试图证明关于自我能量的理论时,发现了这种药。路利与撒哲是实用主义者。虽 然孔恩的药最成功,但他的计划却是失败的:他发明的药并没有明显的逻辑支配反 应,不能用于定义忧郁症的类型。另一方面,克来因原来是想要帮助病人应付过去 的精神创伤,却意外发现许多病人不再把过去的创伤挂在心上。路利与撒哲只想要 让忧郁的人好一点,他们离目标不远。 抗郁剂的发现非常令人振奋,但是搞清楚它们是为何或如何作用,却完全是另 外一回事。神经传导物质理论是在1905年提出;乙酰胆碱于1914年被分离出来;乙 酰胆碱的作用到1921年才得到证明。血清素于1933年被分离出来,到了1954年,研 究者才提出大脑的血清素可能与情绪作用有关的看法。1955年,有篇刊载在《科学》 的论文指出,在某些情形下,行为是生物学的直接结果。可明显降低脑中血清素的 药物会使动物变得沉静或抽搐。同一年,另一位研究者发现,同一种药物会也会造 成另一种神经传导物质——正肾上腺素的降低。尝试提高正肾上腺素好像会使实验 动物恢复正常,但这并没有对正肾上腺素产生作用,正肾上腺素含量依然很低。后 来发现,这种增强药是在另一种传导物质——多巴胺上发挥作用的。正肾上腺素、 肾上腺素、多巴胺和血清素都是“单胺”——化学结构中都有一个胺环而得名,而 开始使用的新药是单胺氧化酶抑制剂,可有效提高血液中的单胺——氧化会分解单 胺(单胺氧化酶抑制剂可抑制氧化)。 功效已得到证明的三环抗郁剂,本来应该有相同的作用,但试验发现,这种药 会降低血液中的正肾上腺素。进一步的实验发现,虽然正肾上腺素并非不受拘束地 漂浮于血液中,但依然存在于身体里,最后,在美国国家心理卫生研究院里工作的 科学家艾梭罗德提出了回收的说法。正肾上腺素释放出来后,会对一个叫“突触间 隙”的不明区域起某种作用(有些甚至会落在间隙之外,被代谢掉);然后它会被 吸收回释放它的神经组织里。1970年的诺贝尔奖颁给了艾梭罗德,他后来表示,要 是他知道的更多,就不会作这种绕了一大圈的假设。但是这项发现真的有用。科学 家很快就证明三环抗郁剂会阻断这种回收机制,在不提高整个身体与血液中正肾上 腺素的情形下,提高突触间隙的正肾上腺素的量。 接下来的二十多年里,科学家争辩着哪一种神经传导物质最重要。原来以为血 清素最重要,后来被正肾上腺素对情绪的影响更强烈的说法取代。德克劳特于1965 年发表于《美国精神病学刊》的论文中综合了这类资讯,提出条理分明的理论:情 绪是由正肾上腺素、肾上腺素和多巴胺所调节——集合名为儿茶酚胺;单胺氧化酶 抑制剂可阻碍这些物质的分解,以提高它们在脑中的量,因此也会提高它们在突触 间隙的量;而三环抗郁剂则是阻碍回收,也能够提高儿茶酚胺在突触间隙中的量。 这项理论的发表确定了精神分析学家与神经生物学家的分裂。突触间隙理论与自我 升华理论完全对立,所以大多数人似乎不是接近其中一方就是接近另一方,二者不 会同时成立。最近的学术研究强烈质疑我们对于抗郁剂作用的大部分臆测,并检视 德克劳特颇具影响力的论点中的漏洞。许多新观点专业而又细致,但它们的论点却 是,虽然有些化学物质的确可影响儿茶酚胺的量,也是有效的抗郁剂,但二者的关 系不太明确;更广泛的实验发现,许多会影响脑中儿茶酚胺含量的化学物质并无抗 忧郁的效用。 血清素理论直接衍生自德克劳特的观点,几乎完全一样,只是换一种神经传导 物质。关于突触间隙上传导物质数量的回收理论,扩展为接受器理论,着眼于传导 物质的目的地而不是传导物质本身。这些理论认为,如果接受器没有正确地作用, 就算神经传导物质十分充足,大脑看起来也好像神经传导物质已经耗竭一样。后来 又发现,神经传导素太多会造成受体变迟钝。一群苏格兰科学家于1972年发表的受 体理论,漏洞似乎和回收理论一样多:有些可契合受体的化学物质并不具抗郁剂的 效用,而有些特别有效的抗郁剂不契合受体也不影响传导物质的含量。再者,受体 不是稳定的实体,不能一次又一次地接受传导物质。受体会不断改变,大脑中的接 受器数量很容易产生变化。服药半小时后,可以同时改变突触间隙上的神经传导物 质,以及受体的数量与位置。 一项发表于1976年的理论认为,早期抗郁剂的作用迟缓是因为一组受体——B 受体的关系,服用大多数抗郁剂几周后,B 受体就会变得迟钝。这是另一项既未被 证实也未被推翻的理论:事实上,在选择性血清素重吸收抑制剂出现、科学家试图 把忧郁症的定义改为血清素系统的问题后,这种理论大多被忽略了。早在1969年时, 卡尔森就认为当时抗郁剂的作用,可能都是因为它们的周边作用影响了血清素,而 不是影响了正肾上腺素、肾上腺素与多巴胺。他的想法得自于杰尔吉药厂——生产 抗郁剂的大药厂之一,不过药厂说,他们对于以血清素系统为目标的抗郁剂不感兴 趣。与此同时,一群瑞士科学家开始着手改变当时抗郁剂结构的实验,并于1970年 开发出第一种血清素的药剂。经过九年的实验,它在1980年在欧洲正式上市。不幸 的是,它与许多之前也是充满希望的药一样,有严重的副作用,虽然临床上很成功, 但它很快就下市了。卡尔森与丹麦的研究者合作,于1986年推出了Citalopram(舒 忧),第一种有效的血清素药剂,至今在欧洲依然很常用。就在愈来愈多关于这类 药剂作用方式的理论逐渐广泛流传时,在礼来大药厂工作的美国科学家大卫·翁, 于1972年开发出另一种血清素药剂,名为Fluoxetine。礼来药厂想用这种药来作为 降血压药,但成效不明显,二十世纪八十年代后,他们开始尝试用它作为抗郁剂。 1987年以百忧解为名发布。其他的选择性血清素重吸收抑制剂很快跟上。Fluvoxamine 已经在欧洲上市,很快在美国也能买得到。Sertraline(乐复得)、Paroxetine (克忧果)和Venlafaxine (速悦)也在十年内相继上市。这些药剂都可阻断血清 素的重吸收,结构各不相同,也都有多重效用。 最新的忧郁症科学正回应了希波克拉底的看法,忧郁症是脑部的疾病,可用口 服药来治疗;二十世纪的科学家比公元前五世纪的人更懂得调配医药,但主要的概 念,基本上还是回到了原点。此外,社会的理论与亚里士多德的思考方法相似,不 过这种特别精神治疗法已比它的老祖宗成熟了不少。最叫人苦恼的是,这两种思想 依然为真理在谁那边而争执不休,却没想到,真理可能在二者中间。 -------- 流行小说