现有的治疗机构 参观州立精神病院是令人震撼的经验。在一个相对清醒的世界里,完全的疯狂 令人昏乱和痛苦,但被关在一个对疯狂习以为常的地方,绝对更加恐怖。我手中有 许多反映各种州立医疗体系弊端的文章。在一篇精彩大胆的暗访报导中,记者凯文 ·海德曼自称有自杀倾向而住进布鲁克林区伍德荷医院的精神病院。他写道:“整 个环境都是为了监视而不是为了治疗,”然后引用纽约心理卫生办公室专员特别助 理达比·潘尼说的话:“就我自己的经验,要是我得了情感性疾病,最不想去的地 方就是‘州立医院的精神病’病房。”海德曼在伍德荷医院里发现了几个不成文的 规定,病人没机会与精神科医师进行交流或互动;病人整天都没事做,只能连续十 小时看电视;病院污秽不堪;病人不知道自己吃的是什么药。他们被迫服用不必要 的镇定剂,并忍受监禁。照顾海德曼的护士对他说,生个小孩对治忧郁症有好处。 纽约州每天要为这种服务支付一千四百美元。 对于医院,我最关心的不在于它有多糟糕,而是一个好医院该具有哪些标准。 我的目的不是要挖出弊病,而是要探寻州立医疗机构的实际运作模式是否走错了方 向。强制入院的问题很棘手,我不知该如何解决。短期的精神障碍治疗机构有好有 坏,我曾在这类医院的病房呆过一段时间,如果需要短期治疗,我会毫不犹豫地选 择约翰·霍普金斯医院。但是可长期住院的公共机构,差距极大。我在费城附近的 诺利斯镇医院待了相当长的时间,这家医院的主人是位热心公益的人士。令我印象 最深刻的是我碰到的医生、每天与驻院医生交流的社工,以及这里的管理者。我喜 欢在这里认识的病人。不过,诺利斯镇医院还是令我心惊胆颤,参观这里是我进行 研究以来最烦乱、最困难的任务。我宁可陷在忧郁里,也不愿在诺利斯镇医院呆太 久。强制入院是我们目前最好的选择,但诺利斯镇医院呈现的问题可能不是全都有 办法解决,但是,如果我们想要弥补医疗法律的漏洞,就必须了解这些问题。 诺利斯镇医院里有一座园区,一眼看上去,像是个二流的东岸大学。这家医院 座落在翠绿的山丘上,全镇风光尽收眼底。高大茂密的树木矗立在保养良好的草坪 上,新美国式风格的红砖建筑上布满了爬藤,医院的大门白天才打开。人们一般会 认为,病人待在医院里会比在医院外好,但这里的现实情形残酷得有如经典电视连 续剧《囚犯》,或是较无聊的《爱丽丝梦游仙境》,宜人的外观掩饰了不堪的内部。 我慢慢才发觉,这个地方有自己的一套语言。“哦,她表现得不太好,”某位病人 坦白地对我说:“如果她不注意的话,最后会被送到五十号楼。”问别人在“五十 号楼”会发生什么事是无意义的:在病人眼中,五十号楼——紧急处理处——是可 怕的诅咒。最后我走进五十号大楼,发现这里并没有我想像的恐怖,反倒是三十号 楼死寂得可怕。里头的人都受到囚禁和监视,以防止他们自残。有些人被网子捆住, 以避免他们自杀。我看不到多少适当的治疗,受到如此对待的人多半需要治疗,但 是他们的状况糟糕得可怕,比杜莎夫人蜡像馆地下室里的囚犯蜡像还恐怖。楼层的 数字,以及恐怖和禁锢等等的耳语在园区中流传,这不能治疗病人,只是让他们病 情更严重。 我痛恨那里,这家医院深深刺痛了我。如果我又贫穷又孤独,而且忧郁症未得 到治疗,最后也得在那种地方终老吗?想到这里,我吓得惊叫,狂奔出那美丽的大 门,躲进我安全的被窝里。而在医院之外,有些人并没有可以叫做家的地方。虽然 里面有许多医生和社工人员,但病人的状况混乱不堪,令我产生“里外两重天”的 感受。由于情感性疾病是州立医院第二常见的病症,我分不清我属于“我们”还是 “他们”。我们依循着集体的规范过日子,因其一次又一次得到验证而维持着理智。 要是你到了一个所有东西都充了氦气的地方,你会不再相信地心引力,因为看不到 证据。我在诺利斯镇医院里,发现自己愈来愈难以掌握现实。在这种地方,你会彻 底失去确定感,理智在这里就像疯狂在正常世界里一样格格不入。每次走进诺利斯 镇医院,我都觉得自己的精神在消耗和瓦解。 在管理部门的安排下,我在一个美丽的春天第一次来到这里。我与一位自愿来 聊天的忧郁症女士谈话。我们坐在美丽的小山坡上一个类似眺望台的地方,我们喝 着难以入口的咖啡,杯子的材质是那种盛放稍热的饮料就会软掉的塑胶。这位女士 口齿清晰,也比较“可以见人”,但我觉得有点苦恼,讨厌的不止是这杯有塑胶味 的咖啡。我们谈话之时,很多不知进退的人走到我们两人之间,打断谈话,问我是 谁、做什么,或甚至其中一个人,拍着我的脖子,好像我是只百灵顿猎犬。一位我 不认识的女士站在离我们十英尺外的地方,看了我半天,突然流下泪来,尽管我试 图安抚她,她还是不断啜泣。有人不在意地对我解释:“哦,她不过是个可笑的家 伙。”进来没疯的人,出院的时候也要疯了。诺利斯镇医院的病人数比它还兼作仓 库的全盛时期少了许多,所以园区内一半以上的建筑是荒废的。这些空荡荡的建筑 ——有不少是建于上世纪六十年代,带有实用主义、现代主义等市区风格的建筑物, 经年紧闭闲置,流露出鬼魅的阴气,在楼房的梁桁之间,在空旷死寂的厅堂中,我 总是会联想到青涩的愁苦生活。 诺利斯镇医院里歇斯底里的病患中有的会对着一般人看不到的火星人说话。一 个年轻人愤怒地用拳头猛捶墙壁,而其他在精神分裂边缘的病人对他视而不见,他 们一脸呆滞、面无表情,或忧郁或沉默。那些不能用来自戕的家具都残破不堪,和 使用家具的人一样一脸疲累。为节庆而挂在大厅里的劣质棉纸把大厅装饰得像个幼 儿园,大家都忘记了这些人已经成年。我去了诺利斯镇医院十多回,每次都有个人 坚称我是她妈妈,拼命问一些我根本不知如何回答的问题,还有个看起来焦虑又极 暴躁的人要我立刻离开,在出事之前赶快逃走。一个脸部严重变形的人认定我是他 的朋友,叫我别在意,不要离开,只要待一个月,所有人都会习惯我。“你不坏, 你不丑,留下来嘛,你会习惯的,”他心不在焉地说着,口气平淡地发表着长篇大 论,我几乎听不懂。一个胖得令人讨厌的女士向我讨钱,还抓着我的肩膀大声喊。 在诺利斯镇医院,我无时无刻不处在非言语呼喊的“持续低音”里,听到绵绵不绝 的高谈阔论:有人敲击物品、有人惊叫、有人鼾声如雷、有人急促不清地说话、有 人哭泣、有人制造出令人窒息的怪异声响或任意放屁,唯一快乐的只有不断咳嗽的 吸烟男女。这个地方一点都不讨人喜欢,从墙壁和地板里传出争吵声。虽然有封闭 的建筑物和大片草坪,但诺利斯镇医院根本没有给病人足够的空间。在这类机构里, 四成病人是因忧郁症而入院,但他们却进入全世界最忧郁的地方接受疗养。 其实诺利斯镇医院在我拜访过的公共长期疗养机构里已经算是不错的了,经营 者不但负责,还很聪明、仁慈,给我留下了深刻印象。院内病人的健康,以他们的 状况来说都算是差强人意。这里完全不像贝德兰疯人院,每个人都吃得很好,也有 适当的医药治疗,专业的工作人员总是以家长式的温情看顾所有病人。诺利斯镇医 院的病人很少受伤,所有人都很干净整洁。大家都知道自己患了什么病和为什么要 入院。专业的员工对病人给予充分的爱,虽然这是个精神障碍者居住的地方,但依 然给人安全感。里面的病人受到保护,不被外在的世界和他们内在的恐惧伤害。这 里的缺失正是长期疗养机构特有的问题。 乔·罗杰斯在医院里待了数年之后,从长期疗养机构转到佛罗里达州的中途之 家,他在那里得到了更好的治疗与更合适的医药。“但我开始对自己有不同的认识 ——我开始把自己看成精神障碍者。他们说我无可救药,完全不认为我可以上学。 那时我二十五岁左右。他们说我应该继续领社会救济金,留在中途之家里。最后我 变得非常苦恼,完全失去了自我感。”罗杰斯离开了医院,流落街头,这段时间对 他来说反倒比较好过。“我愈是努力理清自我,自我愈是溃散。我尝试了迁移疗法, 该是离开熟悉的地方与亲友的时候了。我猜纽约应该是不错的地方。我不知道到那 里要做什么。后来我发现了一张公园的长椅,不算差——那时纽约没有很多游民, 而我又是个外表和善的白人小孩。我很邋遢,但不肮脏,人们愿意关心我。” 罗杰斯会对施舍小钱的陌生人谈自己的故事,但刻意不谈可能会让他重返医院 的情节。“我觉得要是回去了,就再也出不来了。我觉得他们会把我送回去。我已 彻底绝望,但因怕痛而不敢自杀。”到了1973年,“我还记得有一次听到喧闹声, 人们都在庆祝,我问怎么回事,他们说越战结束了。我说:‘哦,那太棒了。’但 不知道那是什么战争,发生了什么事,但是我记得自己曾参加过反战游行。”然后 天气愈来愈冷,罗杰斯没有外套。他睡在哈德逊河边的大码头。“我觉得我已经和 别人太疏远了,要是接近别人,就会吓到他们。我很长一段时间没有洗澡和换衣服, 可能令人很恶心。那些教会的人走过来,我知道他们注意到我在游荡,说要带我到 东橘市的基督教青年会。如果他们是说要送我到医院,我就会逃之夭夭,让他们找 不到。但他们没这么做,他们一直看着我,等到我有了准备,才让我做些我可以做 的事情。反正我没什么可失去的。” 罗杰斯的个人体验,后来成为他社会政策的基础。“孤立又失落的人通常渴望 一点点人与人的沟通,”罗杰斯说:“向外扩展是有用的。你要有诚意,要吸引他 注意,一直诱导他,直到他准备好要跟你走。”罗杰斯是忧郁症患者,但忧郁症是 压在人格之上的病症,罗杰斯潜在的个性是十分坚毅的。“幽默感可能是最重要的 东西”,他现在这么说,“在我最疯狂、最忧郁的岁月,我还是可以找到能开玩笑 的事情。”罗杰斯搬到东橘市的基督教青年会住了几个月,也找到一份洗车的工作。 后来他又搬到蒙特克莱尔镇的基督教青年会,在那里认识了现在的妻子。婚姻“可 使人大大地稳定下来”。罗杰斯决定读大学。“我们两人的角色好像轮流变换。她 经历了一阵子忧郁发作,我得照顾她,然后是两人角色颠倒过来。”罗杰斯开始在 心理卫生的领域里担任义工——“那时候我只懂得这些事情”——当时他二十六岁。 虽然他非常不喜欢州立医院,“身处困境的人们极渴望帮助,我觉得我们可以改革 医院,给他们更好的环境。我努力了好几年,但发现体制不会改变。” 东南宾州的心理卫生协会是罗杰斯设立的非营利机构,该机构致力于提高人们 对精神障碍的注意。罗杰斯使宾州成为全美心理卫生医疗最进步的一个州,他个人 主张关闭州立精神病医院,提出建立顶级的社区心理卫生行动方案,这些方案目前 得到每年约十四亿美元的经费。如果你精神不稳定,甚至濒临崩溃,宾州是最适合 你的地方,事实上,许多邻州的人为了沾到这点好处而搬到宾州。游民向来是费城 的大问题,现任的市长当选后,原先是想要重开已关闭的精神病院,并提供经费给 仍在运作的精神病院。罗杰斯说服他关闭现存的机构,支持成立其他的医疗系统。 宾州医疗体制目前的指导原则是,病人不应该监禁在举目皆疯狂的医院,而应 该生活在更大的社区里,处于对他们有益的健康环境中。宾州的重病患者住在制度 化的长期疗养机构中。这些机构都不大,大多只有五十多张病床,机构提供扎实的 协助、严密的照顾,他们支持严格的个案管理,允许心理社工人员与病人建立一对 一的关系,并且介入治疗。“我们需要积极的制度。在事业刚开始时,我负责照顾 的病人威胁要对我申请人身强制令。我不把他的排斥当一回事,还是依我的方式做, 如果有必要,我会撞开他家大门。”这些机构也提供社会心理康复,目的是以“正 常”生活的影响力来协助他们。在此环境下,宾州约百分之八十的入院忧郁症病患 得到改善。有可能危及他人或自己的病人,可得到全方位的医疗——最严重者可强 迫入院与治疗——因为这时候此人处于极危险的状况。唯一会持续抗拒这种治疗的 人是有毒瘾的精神障碍者,尤其是海洛因毒瘾者,这种病必须先经过戒治,再接受 州立心理卫生机构的照料。 罗杰斯也建立了他所说的“即时服务中心”——街头服务所,通常是由从精神 障碍中痊愈的人来进行服务。如此既让刚刚有能力面对特定环境的人有个就业的机 会,也让心理状况不佳的人有地方可求助、逗留和得到有价值的建议。恐惧其他更 积极的疗法的游民,只要来过这类地方,就会一再地上门。即时服务中心提供了介 于心理孤立与交流之间的过渡区。现在宾州已建立像是警察国家的追踪系统,但这 个系统的确可预防人们沦落至社会边缘的地步。他们的资料库内储存了州内所有医 疗机构的处置,其中包括每一位进过急诊室的病人资料。“我输入自己的名字,” 罗杰斯说:“跑出来的资料把我吓了一跳……”如果宾州有一个病人溜出医疗机构, 社工人员会把他找出来,并持续定期调查他。除非你康复,否则逃不出这个体制的 关注。 整个制度的问题是太脆弱。在最实际的层次上,它的财政并不稳定:笨重如巨 象的大型精神病医院可理所当然地得到大笔经费,而一些体制外机构的经费,在总 预算不足的时候常常遭到删减。就算是在比较开放、富裕的地区里,把精神障碍者 安排到社区里,也需要有宽容心。鲍伯·威斯议员说:“大家都是主张取消强迫入 院制度的开明人士,但如果哪天有个游民跑到他家门口,情形就不同了。”对某些 精神障碍者来说,最大的问题是在社区里,自主性与融入性太高了。有些人无法在 医院这类完全封闭的环境之外正常生活。这种人总是会被驱赶到他们无法承受的世 界里,这对他们,以及对不期而遇、施出援手的人都没有好处。 这些问题都没有令罗杰斯感到气馁。他已经采用了“萝卜与大棒”的策略迫使 医院关闭,逢迎位高权重的官员,并引用美国残障法案向官员提出集体诉讼案。罗 杰斯模仿了西泽·查维斯的“农工联合工会”的运动模式,事实上,他企图让精神 障碍者团结起来,让极为分散的弱势群体集体发声。在二十世纪五十年代强制入院 制度的全盛时期,费城附近的机构中收容了一万五千多名病患。罗杰斯关闭了其中 两所,仅存的诺利斯医院收容了数百名病患。反对罗杰斯集体诉讼案的主要力量来 自于医院的联合工会(大部分是为了生计)。病人一旦达到某种程度的康复,就转 移至长期社区疗养机构,这促使医院关闭。罗杰斯说:“我们要让医院渐进地关闭 和缩减。”如果大型医院已成为弊病重重、积重难返的地方,那么以社区为基础的 制度就更是问题丛生的地方。制度中的审查和制衡很难维持。为数众多的官员与心 理卫生人员所能掌控的范围很小,每个人都在自己的范围内运作。监督者只是偶尔 匆促地探访和视察,这种机构的运作方式如何能让监督者全盘掌握?在权力交接的 时候,有没有可能使相关人员的警觉性维持在高水准? 什么才叫精神障碍和谁需要治疗等问题,绝大部分要看大众对心智健全的认知。 只要有所谓的心智健全,就有所谓的心智失常,二者在类型与程度的区别上,都有 条件与范围。追究到最后,这是一种要求自己大脑与要求别人大脑的政治学。这种 政治学本身没什么对错,它在我们的自我实现中十分重要,也是社会秩序的基础。 我们不该对其背后的共谋做出妥协,除非我们相信,对于复杂问题可在不同流合污 的情形下,产生全体一致的意见,否则我们就要小心地根据决定我们所有人的共同 经历,并结合个人的意见,来处理这些问题。问题并不在于忧郁症引起的政治,而 是我们无法认知到忧郁症之中有政治。我们不可能避开这种政治。没钱的人比财力 优势的人更无法避开政治,忧郁症的政治反映了生活的另一面。病症较轻微的人比 较严重的人更能避开政治,事实可能就是如此。 二十世纪七十年代末期,以拥护自杀权而出名的托马斯·萨斯,将他们的论点 推进到反对使用药物治疗,他宣称精神科医师开处方给病人是干涉私人生活,违反 自然法则。发现人有患忧郁症的权利是件很有趣的事情,就好像发现人在头脑非常 清楚的情形下可以拒绝服药一样。但是萨斯逾越了他的职责,对他的病人散播他的 信念,告诉病人他们有绝对的权利拒绝服药。这是一种政治行为吗?萨斯的部分病 人相信那是政治行为。我们对精神科医师“负责任的态度”的定义,也是一种政治。 作为社会的一分子,我们反对萨斯的观点,在他的一位病人以极为残酷又痛苦的方 式自杀后,他必须赔偿该病人的遗孀六十五万美元。 维护一个人的生命,与维护他不接受治疗的公民权,哪个比较重要?这个问题 更具争议性。最近,《纽约时报》刊登了一篇引起风波的专栏文章,作者是华盛顿 保守派智囊团的精神科医师,她回应最新发表的《美国医师心理卫生总报告》,说 该文指出治好轻微的精神障碍可避免严重疾病的发生,好像心理卫生医疗资源取之 不尽、用之不竭。她声称,病人不受监督根本不会服药,并认为最后被关在监狱里 的精神障碍者,“包括阻碍型的疾病,如精神分裂和躁郁症”,可能本来就应该待 在那里。她同时又说,百分之二十的美国公民有某种精神障碍的烦恼(显然包括重 度忧郁症者),许多案例并无治疗的必要性,因此也不应该得到治疗。其中的关键 字是“必要性”——因为“必要性”的问题重点在于生活品质,而不在于存活。许 多人即使在忧郁症的摧残下的确也能过活,但打个比方说,他们可能是过着没有牙 齿的生活。我们不能因为人类可以靠着吃乳酪和香蕉活着,而放任现代人过着没有 牙齿的生活。腿部畸形的人也能活着,但他每天都梦想自己能走出门外。讨论到最 后又回到了原点,这问题在精神障碍外的世界已经不知谈了多少回:一定要接受治 疗的,只有会造成他人损失与给他人带来威胁的人。 -------- 流行小说